El pasado 11 y 12 de noviembre tuvo lugar en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid la celebración del curso “La psicosis como efecto de modos de relación significativos: Abordaje relacional a través del Modelo Diálogo Abierto” a cargo de Jaakko Seikkula, y organizado por AESFASHU, FUNDIPP e Instituto Galego de Psicoterapia. Alrededor de 400 personas de perfiles muy diversos participaron en el mismo, encontrándose entre los asistentes profesionales de distintos ámbitos de la salud mental, familiares y personas usuarias de los dispositivos. Varias personas de la junta directiva de la AMSM acudimos también al curso, y nos gustaría escribir unas líneas sobre lo que pudimos compartir esos días.
Teniendo en cuenta los excelentes resultados que el enfoque Diálogo Abierto está obteniendo en el apoyo a personas con psicosis, sorprende la poca información que sobre este enfoque hay en nuestro país y lo poco difundido que está en el ámbito de la salud mental en general. Si bien es cierto que dentro del colectivo profesional más “crítico” se tiene una mayor información, muchos de los profesionales que atienden a personas con psicosis apenas han oído hablar de este enfoque o les suena a algo exótico que se hace en el norte de Europa. Teniendo en cuenta el uso que se hace de la comparación entre enfermedad física y mental por el modelo biomédico en psiquiatría, nos cuesta pensar que si en cualquier ámbito de la patología física se dieran unos resultados tan espectaculares como los que se dan en el caso que nos ocupa, la comunidad científica no corriera a conocer más sobre la experiencia, estudiarla para intentar replicarla y conocer los fundamentos sobre los que se sustenta. Y esta no es precisamente la situación actual en nuestro campo, donde más que mirar con interés hacia este enfoque que está consiguiendo unas tasas de recuperación tras un primer episodio psicótico cercanas al 80%, lo que se hace es mirar con desconfianza, dudar de los resultados, y utilizar todo tipo de retórica para desacreditar y cuestionar los resultados y las prácticas. Todo menos reconocer nuestros pobres resultados al compararlos con los suyos.
A lo largo de todo el curso, el profesor Seikkula dejó claro que Diálogo Abierto no es un tratamiento en sí mismo sino una forma de organizar el tratamiento, que se debe adaptar a cada contexto particular y que como tal no es replicable de manera directa. Sin embargo, también incidió en los aspectos que parecen nucleares del enfoque y que nos parece importante tomar en consideración. Planteó que hay algunos principios fundamentales que son: ayuda inmediata, perspectiva de red social, flexibilidad y movilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, tolerancia a la incertidumbre y dialoguismo. Aunque no es la intención de este texto profundizar en este enfoque (para más información consultar el artículo de Sara Toledano y Teresa Abad en nuestro blog), algunos comentarios sobre estos principios nos parecen relevantes y nos muestran lo alejados que nos encontramos de ellos en nuestro contexto. La respuesta inmediata en menos de 24 horas nos parece un aspecto fundamental, ya que quizá el tipo de apoyo que se presta en ese primer momento va a condicionar de manera importante la evolución posterior. El tipo de ayuda que se da en momentos de crisis es un factor clave que nos debe hacer pensar en qué tipo de atención estamos dando en las urgencias y en las unidades de hospitalización, que son los lugares desde donde se está dando esa primera respuesta y cuya filosofía está bastante alejada de lo que propone este enfoque. La movilidad del equipo y la flexibilidad en cada caso, asumir la responsabilidad de todo el proceso por parte de las mismas personas a lo largo del tiempo y no cambiando con frecuencia de profesional de referencia, lo que no permite dar continuidad a las intervenciones (unos profesionales en el hospital, otros en los recursos ambulatorios, otros en los de rehabilitación psicosocial… y la falta de coordinación real entre ellos), son algunos de los aspectos que pueden explicar la diferencia entre sus resultados y los nuestros. La perspectiva de red social también cambia el foco de lo intrapsíquico al entorno y al contexto, con las implicaciones que esto tiene. Cada vez está más demostrado el potencial terapéutico de los vínculos, del trato que la persona recibe, de la autenticidad de la relación terapéutica, de la aceptación incondicional, del mantenimiento de la esperanza y la generación de expectativas positivas realistas…aspectos todos ellos difíciles de mantener en entornos profesionales fragmentados en múltiples servicios desconectados en la práctica, con una alta rotación de profesionales, con un enfoque eminentemente biomédico y con unos modelos de gestión centrados en los números más que en las personas.
Existe otro factor más muy importante que puede explicar en parte sus buenos resultados, que no es tanto sobre qué hacen sino sobre lo que no hacen para atender durante las crisis psicóticas, y es que no prescriben neurolépticos como primera opción terapéutica, utilizándolos solo en un tercio de los casos, siempre a la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible. Esto hace que muchas personas no tengan que soportar los desagradables efectos secundarios y puedan disponer de más recursos psicológicos para hacer frente a sus dificultades. Sabiendo que se trata de un tema controvertido, existe cada vez más evidencia que muestra que los neurolépticos utilizados de manera sistemática como primera opción de tratamiento y mantenidos de manera indefinida en el tiempo, pueden terminar generando más problemas de lo que hasta ahora se pensaba y pueden dificultar la recuperación en no pocos casos (ver artículo de Javier Vaquero en nuestra web). Además, no se trata solo de la acción de los fármacos propiamente dicha, sino de lo que implica este tipo de prácticas en cuanto a la filosofía subyacente, ya que desde el enfoque Diálogo Abierto se pone el foco más en lo relacional, en lo interpersonal y no tanto en lo cerebral o biológico. Relacionado con esto, Seikkula plantea tres hipótesis para la compresión de la psicosis. Primero, que no existe la psicosis como categoría. Segundo, que los síntomas psicóticos no son síntomas de una enfermedad sino una estrategia de nuestra mente incorporada para sobrevivir ante experiencias extrañas o estresantes. Tercero, que la cronicidad en la conducta psicótica es más bien el resultado de un tratamiento inadecuado en dos aspectos: el tratamiento empieza demasiado tarde y la inadecuada comprensión del problema conduce a una respuesta errónea. De estos planteamientos nos surgen las siguientes preguntas con respecto a nuestro ámbito: ¿queremos que las personas con crisis psicóticas vengan cuanto antes a un sistema que da como respuesta un tratamiento que tiende a cronificar? ¿si como plantea este enfoque la esquizofrenia es un fracaso en el tratamiento (y sus datos acerca de cómo con este modelo de intervención ha bajado la incidencia de esquizofrenia lo confirma), no deberíamos empezar a cambiar los tratamientos que utilizamos?
A lo largo del curso se plantearon cuestiones relevantes en cuanto a la formación de los profesionales, la investigación y la práctica de la psicoterapia. Se planteó la importancia de la formación en valores humanistas, en terapia de familia, y se priorizó la formación en psicoterapia por parte de todos los profesionales, así como se hizo una crítica contundente al excesivo uso de protocolos, guías clínicas e intervenciones estandarizadas en el campo de la salud mental. Se habló de la imposibilidad de establecer una relación de ayuda auténtica y eficaz sin ajustarse a la individualidad y subjetividad de cada persona, lo que hace muy difícil encajar eso dentro de un protocolo. También se habló del exceso de medición y de clasificación en el ámbito de la salud mental, que desvía el foco hacia planteamientos teóricos que son más del interés de los profesionales que de los pacientes. En esta línea, sorprendió la dificultad que muchos profesionales tenemos desde nuestros marcos teóricos y los modelos en los que hemos sido formados para recibir información que no encaja bien dentro de esos esquemas y que incluso los pone en cuestión, generando resistencias y una actitud defensiva. También se habló de la importancia de la supervisión de los equipos y de los profesionales, pero no tanto para hablar de los “casos” o de los pacientes, sino para hablar de cómo los propios profesionales se sienten en su trabajo y con algunos casos en particular. La propuesta que se hizo durante el curso de no hablar de los pacientes sin los pacientes delante nos pareció revolucionaria, ya que se aleja de nuestra práctica profesional habitual, en la que se suele hablar de los pacientes sin que ellos estén presentes, incluso a la hora de tomar decisiones que les afectan directamente.
Se planteó la importancia de fomentar un diálogo polifónico y constructivo. Lejos de ser una práctica habitual, sencilla, casi de andar por casa, como podría parecer a priori, el diálogo que se propone desde este enfoque parte de una apertura integral al otro, a través de todas las ventanas que tiene nuestra mente al exterior. Desde esa posición, cualquier elemento verbal o no verbal se pone al servicio del mutuo conocimiento. La comunicación sintonizada y resonante es imprescindible, supone tanto una conexión emocional, como una decodificación que no puede ser unilateral (como es habitual en nuestra práctica) sino que necesariamente ha de ser contrastada con el otro y que solo es válida cuando el emisor del mensaje la acepta como buena. Todo ello impide dos prácticas habituales patogénicas y cronificantes: el “monólogo abierto” y la colonización de mentes. Escuchar y comprender realmente lo que el otro quiere decir (incluido lo transmitido a través de la conducta sintomática), dar una respuesta que refleje esa comprensión, comunicar de una manera clara y diferenciada el propio mensaje, facilitar que no haya ninguna voz que se quede silenciada (ni siquiera las de los ausentes si ejercen algún tipo de influencia), tener la suficiente flexibilidad cognitiva para integrar perspectivas diversas (a veces casi opuestas), gestionar las emociones que surgen en la interacción y las heridas narcisistas de no ser confirmados, son habilidades que requieren una alta formación, un trabajo personal profundo y un supervisor externo que proporcione cierta perspectiva acerca de la dinámica relacional en ese nuevo sistema construido. Y sin duda es algo que no se produce en nuestra práctica profesional habitual.
La crítica al modelo biomédico fue demoledora y argumentada, pero lo más valioso es que no solo se planteó una crítica sino que se propuso un modelo de atención alternativo al tradicional y que está demostrando una mayor eficacia. Puede que la crítica sea compartida por muchos profesionales, pero muchas veces esto no lleva asociado un cambio en las prácticas y en el funcionamiento de los servicios, que siguen funcionando con una inercia que hace que se mantengan prácticas que atentan contra los derechos de las personas o que no suponen un beneficio en su calidad de vida. Aunque el enfoque pueda parecer algo familiar, ya escuchado, fácil y que tenemos presente en nuestra práctica, sin embargo, llama la atención como en cada reunión/entrevista se repiten una y otra vez el mero intercambio de información (intercambio de anécdotas), el debate enrocado (los interlocutores tienen su manera de ver las cosas que es la buena y han de convencer al otro de su verdad en una escalada simétrica), o el fenómeno “yo soy el camino, la verdad y la vida” (uno es el experto que sabe y ha de iluminar al otro desde una posición asimétrica). No nos parece fácil establecer un diálogo que sea la antesala de un plan co-construido dirigido al cambio, pensamos que estamos a una distancia considerable para poder conseguirlo, aunque cada vez seamos más conscientes de que es una dirección a seguir.
Por último nos gustaría reflexionar sobre una idea que de alguna manera estaba implícita en muchos de los comentarios que se hicieron durante el curso, y que muchas veces se escucha en debates en torno a este enfoque en entornos informales. Nos referimos a comentarios del tipo “si nosotros aquí tuviéramos todos esos recursos podríamos hacer esas cosas”, “no me extraña que con tantos recursos consigan esos resultados”, o “ya me gustaría a mi hacer todas esas cosas pero no tengo tiempo ni recursos”. No vamos a negar que el tiempo y los recursos humanos condicionan significativamente el trabajo diario, sería faltar a la verdad, pero pensamos que este discurso es reduccionista y limita la profundidad del debate. Pensar que contando con más profesionales y con más tiempo nos acercaríamos a las formas de hacer y a los resultados del enfoque Diálogo Abierto es ingenuo y poco realista si echamos un vistazo a la situación actual de nuestros contextos profesionales. Los servicios están organizados y los profesionales estamos formados de una manera que está muy alejada de los valores que defiende este enfoque, por lo que además de necesitar más tiempo y más profesionales, se necesita un cambio en los valores y en la filosofía de trabajo, en la organización de los servicios, en la concepción que tenemos del sufrimiento psíquico y en la respuesta que damos al mismo, en el tipo de formación que se proporciona, en el tipo de evidencia utilizada…y así una larga lista de cuestiones más allá del tiempo y el número de profesionales. Por tanto pensamos que este enfoque debe hacernos pensar y reflexionar para después actuar, no se trata de una receta mágica, que pensamos que no existe, pero tiene muchos ingredientes que cualquier receta mágica debería contener.
