por Eva Mª Muñiz Giner

Evidencia: “Certeza clara y manifiesta de la verdad o realidad de algo”

Es curioso cómo se sigue perseverando en convertir la rehabilitación psico-socio-laboral en una disciplina científica al estilo de una medicina ya obsoleta (desde muchos ámbitos se reivindica una medicina narrativa, integradora, que abandone su metonímica reducción del sujeto a una fracción de su cuerpo), ignorando que ni su método ni sus indicadores se ajustan a nuestro objeto de trabajo. Seguimos ansiando que los números nos den las claves de lo que es eficaz o eficiente en tiempos de escasez económica, y que los protocolos pongan orden en una realidad caótica. Tememos acercarnos a la subjetividad aunque trabajamos con sujetos. No toleramos la incertidumbre. Aún no hemos consolidado ni una identidad, ni una metodología, ni siquiera un discurso que no sea silenciado, cuando no arrasado, por los tecnicismos de la ciencia biomédica.

Es absolutamente necesario comprobar si las intervenciones son útiles y no causan perjuicio, e imprescindible hacer una buena gestión de los recursos públicos. La cuestión es cómo hacerlo sin desvirtuar el trabajo, cómo impedir que la persona se sienta unobjeto de medida, como hacer que la ecuación coste/beneficio incluya la experiencia subjetiva de la persona atendida. Los datos de inserción en empleo son una poderosa herramienta política. Son números que aportan “la evidencia” por antonomasia de que “España va bien”. Pero si la inserción laboral se produce en un colectivo que en este sentido ha sido desahuciado, como es el de las personas con un diagnóstico psiquiátrico severo, ya no solo se convierte en un indicador del buen hacer en materia de gestión económica, sino en un dato incontestable del gran compromiso social que mantienen el gobierno y las empresas con los más desfavorecidos.

En los Centros de Rehabilitación Laboral (en adelante CRL), pertenecientes a la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, el número de inserciones formativas y laborales adquiere una relevancia central para determinar la necesidad de estos recursos en tiempos de ajustes económicos y privatizaciones. Conseguir en 2015 que más de un 50% de personas usuarias de los CRL (22 en la Comunidad de Madrid) se inserten o mantengan un empleo es un buen indicador del esfuerzo de los equipos por brindar oportunidades y de los trabajadores con un diagnóstico psiquiátrico por aprovecharlas, lo que de alguna manera legítima nuestra razón de ser.

Pero en nuestro quehacer cotidiano la pregunta que conviene hacerse, para no perder la perspectiva del verdadero objeto de nuestro trabajo, es si esa inserción es saludable y emancipadora, si preserva los derechos del trabajador, si cumple con las leyes creadas para facilitar la inclusión de las personas con una diversidad funcional (sin ir más lejos la Ley General de Derechos de las Personas con Discapacidad o el Reglamento de los Centros Especiales de Empleo) o si se corresponden mínimamente con el proyecto de vida que estos trabajadores desean tejer con nuestro apoyo. Estas cuestiones marcan la diferencia entre un recurso de rehabilitación y una agencia de colocación y, por ello, tendrían que ocupar un lugar más destacado en los debates.

En esta carrera por conseguir un alto porcentaje de inserciones laborales, quizás nos ayude hacer un alto en el camino, pararnos a mirar el mapa del territorio por el que transitamos y buscar las diferencias y semejanzas entre buenos números y buenas prácticas.

1) LAS EVIDENCIAS

La presencia del usuario en el centro como evidencia de “aprovechamiento” del recurso (o el merecimiento de la plaza)
En el informe de la AMSM publicado en octubre de 2013 sobre los cambios en la Red de Atención Social a Personas con Trastorno Mental tras la implantación del acuerdo marco para la contratación de servicios públicos en modalidad de concierto ya se advertía de las implicaciones en la calidad de la atención que podían derivarse del establecimiento del pago del servicio en función del concepto “plaza ocupada”, especialmente si se ponía en primer término la rentabilidad económica de la atención al usuario y, se entendía la presencia de éste en el centro como un indicador del merecimiento de dicha plaza. De hecho el pliego establece unos límites temporales al absentismo para que el usuario pueda seguir disfrutando de ella. Tres años después seguimos alertando de la contradicción entre la exigida presencialidad en el recurso y, por un lado, la gravedad del sufrimiento que las personas padecen y por otro, el objetivo de facilitar la progresiva integración comunitaria que por doquier se expone en los foros de divulgación.

Es innegable que si una persona no tiene ninguna vinculación con alguno de los servicios de un recurso durante un tiempo prolongado, su situación requiere de revisión. Gastar el dinero público en hacer un “como sí” de rehabilitación no es ético.

Hay personas diagnosticadas de un trastorno mental grave que no precisan de una atención especializada como la que se les brinda en los recursos de la red sociosanitaria (consiguen sus objetivos sin nuestra ayuda), hay personas que requieren esta atención pero el recurso, tras un tiempo de intentarlo, no ha encontrado el modo de facilitar que se produzcan los cambios en su situación, o simplemente la persona no está preparada para esos cambios, en estos casos la decisión es clara: proceder al alta/baja.

Pero en esto del absentismo la casuística es diversa, y en algunos casos, las ausencias, más que una respuesta de abandono, lo que requieren es un derroche de creatividad. Es de todos sabido la importancia de construir un vínculo de base segura para cualquier proceso de cambio relacionado con el ser humano, la pregunta es cómo establecerlo si en los momentos en que la persona se distancia (por sufrimiento o por emancipación) el vínculo se pone en juego amenazado por la pérdida de la plaza. En este escenario, el tema de la conservación de la plaza puede convertirse, sin que lo queramos, en una poderosa herramienta de persuasión para cualquiera de nuestras propuestas, haciéndose cada vez más complejo distinguir el verdadero consenso del sometimiento.

No nos es ajeno que las personas atendidas en los recursos de rehabilitación, en ocasiones:

  • Tienen dificultad en establecer un vínculo de confianza o mantener una continuidad en los procesos.
  • Utilizan el recurso como “campamento base”, un lugar seguro al que acudir en caso de necesitarlo, sin ajustarse a unos patrones de asistencia regulares. Exploran en contextos comunitarios y buscan el apoyo de los profesionales de referencia cuando sienten que les hace falta.
  • Les suceden acontecimientos dolorosos que no saben gestionar manteniendo la productividad. Tienen un alto grado de sufrimiento psíquico que no saben identificar, ni expresar con palabras, y que les lleva al aislamiento y a no pedir ayuda. No pueden justificar su absentismo salvo a posteriori y solo narrando su experiencia.
  • “Actúan “el malestar o la disconformidad a través del absentismo en lugar de gestionarlo de manera asertiva.
  • Asistir al centro o participar de las actividades que se realizan en él les lleva a sumirse en un rol clínico, les aleja de una identidad normalizada. Su proceso requiere mantener el contacto y generar oportunidades de exploración en el medio comunitario

…. Y un largo etcétera de posibilidades que no se ajustan bien a los 30 días anuales por “causas justificadas” establecidos en el acuerdo marco como límite temporal para el absentismo. En este sentido, conviene recordar que el objetivo último de cualquier recurso de rehabilitación es la integración comunitaria, no la integración en las actividades del centro, que en todo caso son un mero puente hacia aquellas, no siempre necesario; por otro lado, los planes de rehabilitación son individualizados (responden mal al “café para todos”) y han de estar obligatoriamente consensuados con el usuario, que tiene su propio criterio acerca de lo que le hace bien, incluida la presencialidad.

Otro asunto de interés es la ambigüedad del término “causa justificada”. En el terreno de lo laboral, existe un amplio sistema que regula el absentismo de los trabajadores estableciendo en qué condiciones pueden hacerlo con derecho a remuneración. Pero como comentaba Francisco González Aguado, citando a Marcelo Pakman, los espacios terapéuticos son por definición espacios de singularidad, por lo que en rehabilitación laboral, en tanto espacio terapéutico necesariamente diferente al contexto laboral, la “causa justificada” tendría que definirse de otro modo, por ejemplo podría serlo que el absentismo se considere una manifestación de algo que es necesario entender y abordar.Todo esto no significa dejar de reflexionar periódicamente si nuestras acciones respecto a la “no presencialidad” del usuario en el centro responden a un criterio técnico, o es el resultado de un abandono, una desatención o un laissez faire negligente.

2) LA EFICACIA Y LA EFICIENCIA

La eficacia se define como el grado en que se realizan las actividades y se alcanzan los objetivos planificados, es decir presupone un plan temporalizado; la eficiencia como la relación entre resultados obtenidos y recursos invertidos. Aplicar estos conceptos a la rehabilitación laboral supondría tener un plan temporalizado, conseguir los resultados de inserción cumpliendo con las actividades y tiempos programados utilizando los menores recursos posibles. Sin embargo, seguir estos planteamientos de manera radical, sin una reflexión que incorpore las necesidades de la persona, nos puede llevar a varios puntos de fricción con los principios básicos que sustentan nuestro trabajo:

En primer lugar, nuestros recursos pertenecen a un plan para atender a las personas con “trastorno mental severo y de larga duración”, es decir, supervivientes de una historia de trauma y sufrimiento, que ha dejado secuelas en su funcionamiento psicosocial y que tienen restringido el acceso a oportunidades de trabajo por los prejuicios derivados de su diagnóstico. En este panorama es poco probable que los cambios sean rápidos, que se utilicen pocos recursos, y que el itinerario responda a una secuencia planificada de antemano. La cuestión es cómo optimizar los recursos para que se ajusten al proceso real e individualizado (no estandarizado ni prefijado) de la persona atendida.

En segundo lugar, el plan que va a guiar nuestro trabajo debe elaborarse tras 45 días de evaluación, definiendo las actividades y los tiempos precisos para conseguir los objetivos. No conocemos a la persona, no tenemos ni la menor idea de los miles de variables que van a influir en su vida, no sabemos en qué fase de su proceso de cambio se encuentra (Cabrera, 2000) y desconocemos como va a resultar cada experiencia. Es difícil de admitir pero contamos con mapas muy básicos, en realidad, no sabemos cuál es el camino, vamoshaciendo camino al andar.

En tercer lugar proclamamos en una actitud de humildad que nuestro conocimiento como expertos es insuficiente, que la persona es experta en su vivencia y que nuestro papel es acompañarla en SU proceso, pero, en ocasiones, en un deseo de ser eficientes, tironeamos de ella para que se cumplan los plazos y las actividades que hemos pre-diseñado en equipo y que se han “consensuado” con ella en un momento determinado de su vida. Lejos de tener plazos prefijados para alcanzar metas tendríamos que utilizarlos para revisar hasta qué punto ese plan se sigue ajustando a la persona o es un traje que ya no le sirve.

Por último, es difícil hablar de un plan de intervención elaborado inicialmente de manera unilateral por parte de los profesionales y a la vez de participación activa del usuario en su proceso. Pareciera que nuestros procedimientos de consenso con el plan individualizado de rehabilitación son un modo de salvar esta brecha y una suerte de participación activa, sin embargo, con frecuencia implican proponer al usuario un plan elaborado concienzudamente por un equipo profesional en función de su conocimiento experto y en una relación de poder asimétrica; en este escenario no parece fácil que el usuario pueda discrepar y hacer una propuesta alternativa que pueda competir con tanto saber.

La participación activa tiene más que ver con la co-construcción, es decir, escuchar lo que la persona desea cambiar de su vida y lo que desea conseguir, aportar una perspectiva probablemente diferente y complementaria desde nuestro conocimiento y responsabilidad, plantear conjuntamente como empezar a hacerlo, experimentar y sacar conclusiones para conocerse-conocer el contexto y así poder elegir el siguiente paso.

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