Clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales

En 1952, la Asociación Americana de Psiquiatría publicó por primera vez el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I), en el que fue el primer intento de abordar el diagnóstico de las enfermedades mentales a través de definiciones y criterios estandarizados. La penúltima edición, DSM-IV-TR, publicada en el año 2000, proporciona un sistema de clasificación que intenta separar las enfermedades mentales en categorías diagnósticas, basadas en la descripción de los síntomas (es decir, lo que dicen y hacen las personas como reflejo de lo que piensan y sienten) y en la evolución de la enfermedad. La última revisión, DSM-5, se ha publicado en mayo de 2013. Esta revisión del DSM describe los trastornos mentales teniendo en cuenta un espectro continuo de síntomas, en vez de clasificarlos por categorías.

La International Classification of Disease, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), utiliza categorías diagnósticas similares a las del DSM-IV-TR. Esta similitud sugiere que el diagnóstico de enfermedades mentales concretas es cada vez más sistemático y estandarizado en todo el mundo.

Clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales

El discurso desorganizado se refiere a que las palabras no contienen las conexiones lógicas esperadas entre los pensamientos o entre preguntas y respuestas. Por ejemplo, la persona afectada puede saltar de un tema a otro sin haber terminado un pensamiento. Los temas pueden estar ligeramente relacionados o ser totalmente inconexos. En otros casos, se responde a preguntas sencillas con respuestas largas y farragosas, llenas de detalles irrelevantes. Las respuestas pueden ser ilógicas o completamente incoherentes. No se considera un lenguaje desorganizado cuando las equivocaciones son ocasionales o cuando la persona es evasiva, grosera o sarcástica de forma intencionada.

El comportamiento desorganizado se refiere a hacer cosas bastante inusuales (como desnudarse o masturbarse en público o gritar y maldecir sin razón aparente) o ser incapaz de comportarse con normalidad. Las personas afectadas por un comportamiento desorganizado suelen tener problemas para realizar las actividades diarias normales (como mantener una buena higiene personal o conseguir alimentos).

Las alucinaciones se refiere a oír, ver, oler, saborear o sentir cosas que no están allí. Es decir, se perciben cosas, aparentemente a través de los sentidos, que no son causadas por un estímulo externo. Puede involucrar a cualquier órgano de los sentidos. Las alucinaciones más comunes incluyen escuchar cosas (alucinaciones auditivas), normalmente voces. Las voces a menudo hacen comentarios despectivos acerca de la persona que las escucha o le ordenan que haga algo. No todas las alucinaciones están producidas por un trastorno mental. Algunos tipos de alucinaciones es más probable que estén causadas por un trastorno neurológico. Por ejemplo, antes de que ocurra un ataque epiléptico, el paciente puede oler algo cuando no existe realmente ese olor (alucinación olfativa).

Los estados de ánimo extremos incluyen arrebatos de ira, periodos de euforia extrema (manía) o depresión profunda y, por el contrario, la ausencia o disminución constante de emociones (parecen no responder o apáticos).

Causas

Aunque la gente en ocasiones asume que los cambios en la personalidad, el pensamiento o la conducta se deben a un trastorno mental, hay muchas posibles causas. En definitiva, todas las causas implican al cerebro, pero es útil dividirlas en cuatro categorías:

  • Los trastornos mentales

  • Efectos farmacológicos (incluyendo la intoxicación por fármacos, la abstinencia y los efectos secundarios de los medicamentos)

  • Enfermedades que afectan principalmente al cerebro

  • Trastornos sistémicos (que afectan a todo el cuerpo) que también afectan el cerebro

De todas ellas, los fármacos constituyen la causa más común en general, seguidos de los trastornos mentales.

Las sustancias pueden afectar a la personalidad o al comportamiento cuando causan:

  • Intoxicación: particularmente alcohol (cuando se consume durante mucho tiempo), anfetaminas, cocaína, alucinógenos (como el LSD) y fenciclidina (PCP)

  • Abstinencia: alcohol, barbitúricos y benzodiazepinas

  • Efectos secundarios (ver Efectividad y seguridad de un fármaco): aquellos fármacos que afectan a la función cerebral (incluyendo anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, sedantes y estimulantes), fármacos con efectos anticolinérgicos (como los antihistamínicos, ver Anticolinérgicos: ¿Qué son los efectos anticolinérgicos?), analgésicos opiáceos y corticoesteroides

En raras ocasiones, ciertos antibióticos y medicamentos utilizados para tratar la hipertensión arterial ocasionan cambios en la personalidad y en la conducta.

Los trastornos mentales incluyen:

  • Trastorno bipolar

  • Depresión

  • Esquizofrenia
  • Estrés postraumático

Las enfermedades que afectan principalmente al cerebro incluyen:

  • Enfermedad de Alzheimer

  • Infecciones cerebrales como la meningitis, la encefalitis, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que afecta al cerebro (encefalopatía asociada al VIH)

  • Tumores cerebrales

  • Traumatismos craneoencefálicos, como la conmoción cerebral y el síndrome posconmocional (ver Conmoción cerebral)

  • Esclerosis múltiple

  • Enfermedad de Parkinson

  • Trastornos convulsivos

  • Accidente cerebrovascular

Los trastornos sistémicos que también afectan al cerebro incluyen:

  • Insuficiencia renal

  • Insuficiencia hepática

  • Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia)

  • Lupus eritematoso sistémico

  • Trastornos del tiroides: glándula tiroidea poco activa (hipotiroidismo) o hiperactiva (hipertiroidismo)

Con menor frecuencia, la enfermedad de Lyme, la sarcoidosis, la sífilis o un déficit vitamínico provocan cambios en la personalidad y en el comportamiento.

Evaluación

Durante la valoración inicial, el médico trata de determinar si los síntomas se deben a un trastorno mental o físico.

La siguiente información puede ser útil para saber cuando es necesaria la evaluación de un médico y saber qué esperar durante ésta.

Signos de alarma

En los casos de personas con cambios en la personalidad o el comportamiento, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Síntomas de aparición brusca

  • Intentos autolíticos y amenazas o intentos de lesionar a otras personas

  • Confusión mental o delirio

  • Fiebre

  • Cefalea
  • Síntomas que sugieren una disfunción del cerebro, tales como dificultad para caminar, mantener el equilibrio o para hablar, o problemas de visión
  • Traumatismo craneoencefálico reciente (en las últimas semanas)

Cuándo acudir al médico

Las personas con signos de alarma deben ser llevadas al hospital de inmediato. Si la persona es violenta o beligerante puede ser necesario avisar a la policía.

Cuando se está en tratamiento con fármacos para la diabetes, se debe realizar una punción en el dedo para comprobar el nivel de azúcar en sangre. Para ello se pincha el dedo para obtener una pequeña muestra de sangre. Si no se puede hacer esta prueba o si el nivel de azúcar en sangre es bajo, se debe trasladar de inmediato al hospital a la persona afectada.

Cuando no hay signos de alarma debe verse a un médico en un día o dos si el cambio de personalidad o comportamiento es reciente. Si el cambio se produjo gradualmente a lo largo de un periodo de tiempo, se debe ver a un médico tan pronto como sea práctico, aunque un retraso de alrededor de una semana no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. Luego realiza una exploración física, incluyendo una evaluación neurológica. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de los cambios y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de los cambios de personalidad y del comportamiento).

El médico pregunta cuándo comenzaron los síntomas. Muchos trastornos mentales comienzan en la adolescencia o alrededor de los 20 años. Si un trastorno mental comienza durante la etapa media de la vida, o más tarde, sobre todo si no hay un desencadenante obvio (como la pérdida de un ser querido), es más probable que la causa sea un trastorno físico. Un trastorno físico también es más probable que sea la causa cuando los síntomas mentales cambian significativamente durante la etapa media de la vida o más tarde en personas con un trastorno mental crónico. Si los cambios empezaron recientemente y de repente en personas de cualquier edad, el médico pregunta acerca de los trastornos que pueden haber desencadenado esos cambios. Por ejemplo, pregunta si el paciente acaba de iniciar o ha dejado de tomar un fármaco prescrito o alguna sustancia.

También pregunta por otros síntomas que puedan sugerir una causa, como:

  • Palpitaciones: posiblemente una glándula tiroidea hiperactiva o el uso o la retirada de un fármac

  • Temblores: enfermedad de Parkinson o la abstinencia de un medicamento u otra sustancia

  • Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular o intoxicación por opiáceos o un sedante

  • Dolor de cabeza: infección cerebral, tumor cerebral o sangrado en el cerebro (hemorragia)

  • Entumecimiento u hormigueo: accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple o déficit vitamínico

También se pregunta al paciente si ha sido previamente diagnosticado y tratado por un trastorno mental o convulsiones. Si la respuesta es afirmativa, el médico pregunta si ha dejado de tomar sus medicamentos o ha disminuido la dosis. Sin embargo, dado que las personas con trastornos mentales también pueden desarrollar enfermedades físicas, el médico no asume de forma directa que cualquier nuevo comportamiento anormal esté producido por el trastorno mental.

Durante la exploración el médico busca signos de trastornos físicos, sobre todo:

  • Fiebre (que podría estar en relación con una infección, abstinencia de alcohol o el uso de anfetaminas o cocaína a dosis altas)

  • Aumento de la frecuencia cardíaca

  • Confusión mental o delirio

  • Anomalías durante el examen neurológico

La confusión y el delirio es más probable que sean el resultado de un trastorno físico. Las personas con trastornos mentales en raras ocasiones presentan confusión o delirio. Sin embargo, muchos trastornos físicos que causan cambios en el comportamiento no causan confusión o delirio, pero a menudo causan otros síntomas que pueden parecer un trastorno mental.

El médico flexiona el cuello del paciente hacia adelante. Si es difícil o doloroso hacerlo, la causa podría ser una meningitis. También realiza una exploración en busca de edemas en las piernas y el abdomen, lo que podría ser debido a una insuficiencia renal o hepática. Si la piel o las escleróticas (la parte blanca de los ojos) adquieren una coloración amarilla, la causa podría ser una insuficiencia hepática.

Pruebas complementarias

Por lo general, se coloca un sensor en el dedo del paciente para medir el nivel de oxígeno en sangre (lo que se denomina pulsioximetría). También se determinan los niveles de azúcar en sangre (glucosa) y los niveles en sangre de cualquier anticonvulsivo que se esté tomando.

Para la mayoría de las personas en los que se sabe que sufren un trastorno mental, no es necesario realizar más pruebas complementarias si los únicos síntomas consisten en un empeoramiento de sus síntomas típicos, si están despiertos y alerta, y si los resultados de la exploración son normales. Para el resto de los casos, generalmente se realizan pruebas complementarias adicionales.

  • Análisis de sangre para medir los niveles de alcohol

  • Análisis de orina para verificar si hay drogas

  • Análisis de sangre para comprobar si hay una infección por VIH

Algunos médicos hacen rutinariamente análisis de sangre para medir los electrólitos y para evaluar la función renal.

Se realizan otras pruebas en función de los síntomas y los resultados de la exploración (ver Algunas causas y características de los cambios de personalidad y del comportamiento). Estos incluyen:

  • Tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro: si los síntomas del trastorno mental son recientes o si se tienen delirio, dolor de cabeza, un traumatismo craneoencefálico, o cualquier anomalía detectada durante el examen neurológico

  • Punción lumbar: si se tienen síntomas de meningitis o si los resultados de la TC son normales en personas con fiebre, dolor de cabeza o delirio

  • Análisis de sangre para evaluar la función del tiroides: si la persona está en tratamiento con litio, tiene síntomas de un trastorno del tiroides, o es mayor de 40 años y presenta cambios de la personalidad o de conducta que acaban de comenzar (en particular en mujeres y en personas con antecedentes familiares de trastornos del tiroides)

  • Radiografía de tórax, análisis y cultivo de orina, hemograma completo y hemocultivos: si se tiene fiebre

  • Análisis de sangre para evaluar la función hepática: si se tienen síntomas de un trastorno del hígado o antecedentes de abuso de alcohol o drogas, o si no se dispone de esta información

Tratamiento

Cuando es posible, se tratan los trastornos subyacentes. Cualquiera que sea la causa, aquellas personas que constituyen un peligro para ellas mismas o para otras necesitan ser hospitalizadas y tratadas tanto si quieren como si no. En muchos Estados (de EE.UU.) se requiere que estas decisiones sean tomadas por una persona designada específicamente para que decida sobre la atención sanitaria en personas con enfermedades mentales (ver Representante para cuidados médicos). Si dicha persona no ha nombrado a un tutor, el médico puede ponerse en contacto con los familiares, o el juzgado puede designar a un tutor de emergencia. Las personas que no son peligrosas para ellas mismas u otras pueden negarse a la evaluación y al tratamiento, a pesar de las dificultades que su negativa podría crear para ellas mismas y su familia.

Conceptos clave

  • No todos los cambios de la personalidad y de la conducta se deben a trastornos mentales.

  • Otras causas incluyen sustancias (incluyendo la abstinencia y los efectos secundarios), trastornos cerebrales y trastornos sistémicos que afectan al cerebro.

  • Son especialmente preocupantes las personas con confusión o delirio, fiebre, dolor de cabeza, síntomas que sugieren una disfunción cerebral, o un traumatismo craneoencefálico reciente, y aquellas que quieran dañarse a sí mismas o a otras personas.

  • Por lo general, se realizan análisis de sangre para medir los niveles de oxígeno, azúcar (glucosa) y algunos fármacos (como los anticonvulsivos) que se puedan estar tomando. Además se pueden hacer otras pruebas en función de los síntomas y los resultados de la exploración clínica.

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