Actualización en el trastorno límite de personalidad.
Leía un artículo publicado recientemente en el psychiatry advisor (ver fuente al final), sobre actualización en el trastorno límite de personalidad, dónde daban respuesta a una serie de preguntas en función de los conocimientos actuales.
Me voy a permitir traducirlo a mi manera y ampliar o modificar las respuestas según me parezca más adecuado al conocimiento actual disponible, e incluir alguna otra pregunta con su respuesta correspondiente que me parece también relevante contemplarla.
¿Debiéramos de plantearnos realizar una evaluación de despistaje en todos los pacientes con problemas de salud mental?
Pues no parece que esté justificado tal y como se recoge en la publicación que se menciona. A continuación se recomienda realizar una evaluación detenida de la presencia o ausencia de un trastorno límite de personalidad en el caso de estar tratando a pacientes con: trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, depresión mayor y trastorno de pánico. Sin embargo, no parece que esté recomendado realizar una evaluación de despistaje en el trastorno distímico, el trastorno de angustia generalizada y el trastorno adaptativo.
Cuál es el criterio que mejor contribuye a definir lo esencial del trastorno límite de la personalidad. sin duda tal y como señala Zimmermann, la inestabilidad afectiva es el mejor predictor de la presencia del diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
Por otro lado, no olvidemos que la tasa el de detección del trastorno límite de personalidad por parte de los médicos de familia es bastante baja y que en los centros de salud mental tampoco se realizan los diagnósticos que cabría esperar en función de la prevalencia esperada en ambos niveles asistenciales: atención primaria y especializada. Hay varias explicaciones para esto que no voy a entrar a profundizar en ellas ahora, simplemente quiero decir que si la prevalencia esperada en los centros de salud mental es alrededor del 50% de los pacientes que consultan, los que presentan un diagnostico probable de algún trastorno de personalidad, cabe esperar que si a todos ellos se les diagnosticasen de forma adecuada, se produciría un serio problema asistencial ante la imposibilidad de ofertar tratamientos especializados para dichos trastornos.
Zimmerman M, Multach MD, Dalrymple K, Chelminski I, et al. Clinically useful screen for borderline personality disorder in psychiatric out-patients. J Clin Psychiatry. 2017;210(2):165-166.
¿Debo decirle a un paciente que ha sido evaluado que presenta un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad?
Esta es una pregunta qué tiene las respuestas más complejas que la quedan los autores del presente trabajo.
En primer lugar me preguntaría ¿de quién es la necesidad de establecer un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad?
En segundo lugar, prestaría atención a las recomendaciones actuales de la clasificación internacional de las enfermedades mentales de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11). En ella, más allá de los diagnósticos clásicos, lo que resulta relevante es el grado de disfunción presente motivado por dificultades creadas por la personalidad disfuncional. Por otro lado, plantea la CIE-11 una evaluación dimensional de la personalidad que nos acerca a una comprensión en la que hay un continuo entre la normalidad y la personalidad problemática. De tal forma qué esta, es una aproximación más naturalista y menos patologizante que la antigua concepción categorial centrada en el establecimiento de diagnosticos. En este modelo de la CIE-11 se sigue aceptando la categoría de trastorno límite de la personalidad y los criterios diagnosticos clásicos vinculados a este trastorno, pero la visión es mucho más amplia, prestando también especial atención a cuestiones vinculadas a la identidad, al self y a las relaciones interpersonales. Este último modelo clasificatorio de la CIE-11 tiene muchas similitudes con la sección 3 del DSM 5.
El estudio que plantea Zimmermann que está basado en el proyecto MIDAS, y tiene unos resultados muy esperanzadores pero a mi juicio demasiado dulcificados.
Según plantea estudio, los pacientes que son diagnosticados de trastorno límite de personalidad, no tienen ninguna experiencia subjetiva diferente de la de cualquier otro paciente diagnosticado de otro trastorno psiquiátrico.
Por mucho que se empeñen el autor de este artículo en plantear las cosas de esta manera tan alejada de la estigmatización de los pacientes con trastorno límite de personalidad, a mi juicio y al de otros muchos, se aleja de una visión más real de la vivencia subjetiva de estigmatización y trato discriminatorio, que suelen tener los pacientes que son etiquetados con el diagnóstico de trastorno límite de personalidad.
Por último, termina el artículo el doctor Zimmerman diciendo que los clínicos tienen una visión del trastorno límite de personalidad comparable a la que pueden tener con otros diagnósticos psiquiátricos. A mi juicio esto está muy alejado de mi vivencia profesional a lo largo de muchos años de práctica, en la que los profesionales cuando se ven confrontados a un paciente con un diagnóstico de trastorno límite de personalidad tienen cuando menos una actitud defensiva y de prevención
Zimmerman M, et al. Does diagnosing a patient with borderline personality disorder negatively impact patient satisfaction with the initial diagnostic evaluation? Ann Clin Psychiatry. 2018;30(3):215-219.
Visiones alternativas que recomiendo leer:
Hay algunas páginas web que me voy a permitir recomendar para aquellos interesados en realizar alguna lectura crítica entorno al componente estigmatizador de haber sido diagnosticado de un trastorno límite de personalidad.
https://personalitydisorderinthebin.wordpress.com/author/pdinthebin/
¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con trastorno límite de personalidad?
Tenemos en España un artículo muy reciente que abordan en profundidad esta temática y por el que nos vamos a guiar para extraer del mismo algunas respuestas y sugerencias (Alvarez et al).
Sí bien podemos decir en términos generales, que los datos actuales sobre la evolución esperada en los trastornos límite de personalidad es mucho mejor de la que se pensaba que era hace muchos años. La mayor parte de los pacientes que han sido diagnosticados de trastorno límite de personalidad tienden a mejorar a lo largo de los 10 años siguientes, produciéndose una mejoría significativa en el 50% de los pacientes. Sin embargo, es importante señalar que en términos de Adaptación sociolaboral los resultados no son lo satisfactorios que desearíamos.
En base a este estudio, y a otros, podría concluirse que hay motivos para tener esperanza y ser optimistas con respecto a la evolución natural del trastorno límite de la personalidad. Las expectativas tan negativas que sobre el mismo existían hace años, no parecen estar justificadas con los datos provenientes de las investigaciones longitudinales de los últimos años.
Alvarez-Tomás I, Soler J, Bados, et al. Long-term course of borderline personality disorder: A prospective 10-year follow-up study. J Pers Disord. 2017;31(5):590-805.
Gunderson JG, et al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the collaborative longitudinal personality disorders study. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):827-837.
Zanarini MC Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: A 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry. 2010;167(6):663-667
Recomendaciones:
Recientemente presentaba Zimerman en US Psych Congress 2018 un trabajo en el que establecía las siguientes recomendaciones para los profesionales que tratan a pacientes con trastor no límite de la personalidad.
- Evalúa y establezca el diagnóstico.
- Coméntele al paciente el diagnóstico si usted lo ha realizado.
- Eduque al paciente acerca del diagnóstico y del pronóstico.
- No permita que el paciente se defina a sí mismo por el trastorno que presenta.
- Sea colaborador y facilite la creación de un entorno seguro y no establezca juicios de valor.
- Establezca los límites.
- No sea rígido.
- Sea capaz de admitir que ha cometido un error en el caso de que así haya sido y no tema disculparse.
- Piense en el paciente a largo plazo y en el riesgo de mortalidad. Hay, sin embargo, motivos suficientes para pensar que el paciente mejorará a lo largo del tiempo y que el pronóstico es bueno.
- Remita al paciente a psicoterapia, incluso si este pregunta por medicaciones qué puede ser posible que las necesite.
- Manténgase sólido y predecible de tal forma que su paciente pueda confiar en usted.
- Establezca expectativas claras con respecto a la medicación: no hay píldoras mágicas
- Comprenda los componentes negativos de tener que prescribir medicaciónes. Discuta los efectos secundarios de estas medicaciones con el paciente.
- No se olvide que la mejoría también puede ser resultado del efecto placebo
- Intenté evitar medicar a los pacientes durante los periodos de crisis; espere preferiblemente 1 o 2 días. Es más eficaz y de menos riesgo incrementar la frecuencia de las visitas.
- Intenté evitar la polimedicacion. es más recomendable cambiar de medicación en vez de incrementar la dosis.
- Intenté conseguir una duración y dosificación adecuada del tratamiento.
- Implique a la familia.
- Establezca su foco de atención en el funcionamiento y en el manejo de los síntomas en vez de centrarse exclusivamente en la eliminación de los síntomas.
- Promueva la aceptación. focalice en la mejoría funcional y en la adquisición de habilidades de resolución de problemas con los pacientes.
- Promueva un estilo de vida saludable, en el que incluya el sueño, la alimentación y los hábitos de ejercicio.
- Tenga compañeros con los que pueda hablar acerca de sus frustraciones y preocupaciones.
Zimmerman M. Update on borderline personality disorder: what every clinician needs to know. Presented at: US Psych Congress 2018; October 25-28, 2018; Orlando, FL
Fuente consultada, adaptada y ampliada:
Laura Stiles. October 30, 2018
Updates in Borderline Personality Disorder: Your Questions Answered
