“Última llamada” para los psicólogos clínicos que no basan su práctica en la evidencia científica.
Permíteme la licencia. En realidad no es la “última llamada”, los psicólogos clínicos siempre estaremos llamados a basar nuestra práctica en la evidencia científica. Mi única intención con este título era captar tu atención… si estás leyendo estas líneas, quizás lo he conseguido.
Especialmente, espero haber captado la atención de aquellos psicólogos clínicos que no tienen en cuenta la evidencia científica y que aún son reacios a utilizarla para guiar sus evaluaciones e intervenciones. Si estás entre ellos, me gustaría que hiciésemos juntos algunas reflexiones: primero, ¿por qué es imprescindible que bases la práctica clínica en la evidencia científica?; segundo, ¿qué razones pueden explicar el que aún no lo estés haciendo?; tercero, ¿cómo puedes empezar a hacerlo?
Empecemos por el principio.
¿Por qué es imprescindible que bases la práctica clínica en la evidencia científica?
Hay muchos motivos (Echeburúa, de Corral y Salaberia, 2010), pero me gustaría resaltar tres.
- Por una obligación deontológica. Nuestro código deontológico señala de forma clara que “el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente” (art. 18). Si no lo estás haciendo así, estás faltando a este código.
- Porque es la única forma de ofrecer intervenciones seguras. Sabemos que las intervenciones psicológicas tienen pocos efectos secundarios, pero sabemos esto de las intervenciones que han pasado el rasero de la evidencia científica, no del resto. Si utilizamos intervenciones que no han sido probadas de forma controlada es posible, no solo que estemos aplicando intervenciones que no funcionan, sino que estemos generando efectos indeseados; de forma clara, no solo que no ayudemos a nuestros pacientes, sino que les hagamos empeorar (Barlow, 2010; Lilinfield, 2007).
- La ciencia es la mejor vía para seguir mejorando las intervenciones psicológicas. Nos permite ir generando conocimiento y acumulando pruebas de una forma sistemática (recomiendo la lectura de Fairburn, Cooper & Shafram, 2003, como un ejemplo de esto en el campo de los TCA). Si no nos basamos en la ciencia, lo único que tenemos es nuestra propia experiencia como clínicos, y nuestra experiencia está cargada de sesgos, sesgos que nos llevan a pensar que lo que hacemos funciona, aunque no sea así. Te invito a ver esta ponencia de la profesora Helena Matute sobre los sesgos de causalidad que quizás te ayude a entender esta idea.
Por tanto, si quieres que tu práctica clínica respete el código deontológico, si quieres ofrecer intervenciones seguras, si quieres seguir mejorando las intervenciones psicológicas, es importante que sigas la evidencia científica.
¿Qué razones pueden explicar el que aún no lo estés haciendo?
De nuevo, han sido muchos los motivos que se han ofrecido para explicar la “brecha” entre la investigación y la práctica clínica, y aún se siguen discutiendo y proponiendo soluciones para reducirla (Holmes, Craske, & Graybiel, 2014). Me gustaría centrarme aquí en dos de estos motivos.
El primero es la existencia de diferentes escuelas de terapia (e.g., humanismo, sistémica, gestalt, cognitivo-conductual, psicodinámica… y, en los últimos años, terapias de tercera generación). Es probable que tú mismo puedas adscribirte sin mucho problema a alguna de ellas. O, tal vez, te consideres ecléctico, escogiendo a voluntad lo que entiendes que funciona mejor de cada una de ellas.
Y aquí radica el problemas de las escuelas, con las que nos alineamos por voluntad (o por tradición de los centros en los que nos hemos formado)… Como si aquello que mejor funciona lo determinara nuestra voluntad… Y el problema se agrava cuando, perteneciendo a una escuela, sólo te “crees” lo que encaja con ella, e ignoras el resto, por muchas evidencias que la investigación haya demostrado. Pertenecer a una escuela de terapia, y defenderla como el que defiende los colores de un equipo de fútbol, no hace sino aumentar la brecha entre la investigación y la práctica clínica.
El segundo motivo hace referencia a la creencia de que, en el fondo, lo único relevante son las habilidades terapéuticas, u otros factores comunes. Esto es lo que en psicología se ha llamado como “el veredicto del pájaro dodo”, y de él se ha escrito de forma acertada en otro lugar. El problema es que la evidencia científica no parece muy de acuerdo con este veredicto y existen, para problemas específicos, tratamientos que han demostrado ser claramente más efectivos que otros. Sin embargo, esta idea de que las habilidades terapéuticas lo son todo encaja bien con la imagen que tenemos de nosotros mismos como psicólogos. Cuando uno comienza la carrera de psicología, lo hace con el afán de ayudar a los demás, de poder desplegar sus armas personales para acercarse a otros y ofrecerles una solución. No se imagina leyendo artículos científicos enrevesados, aprendiendo estadística o siguiendo de forma sistemática un manual que le dice cómo intervenir, paso a paso. Uno se imagina sentado delante de la otra persona y ayudándola con su “arte” para hacer terapia. No me malinterpretes, las habilidades terapéuticas son muy relevantes, pero pensar que son lo único importante te aleja de la evidencia científica y de poder ofrecer la mejor intervención posible a tus pacientes.
Por tanto, ni tu escuela es la “mejor” (no hay escuelas buenas o malas) ni tus habilidades como terapeuta son lo único. El objetivo debería ser conocer qué teorías explican mejor los problemas, qué intervenciones han mostrado la mayor efectividad, qué habilidades terapéuticas parecen aumentar la eficacia de estas intervenciones, y conjugar esta información con las características de cada paciente y nuestra experiencia clínica para tomar decisiones.
Esto nos lleva a la última reflexión.
¿Cómo puedes empezar a basar tu práctica clínica en la evidencia científica?
Permíteme primero que plantee algunas ideas acerca de qué es no seguir la evidencia científica. No seguir la evidencia científica es utilizar modelos teóricos que no han sido contrastados para intentar explicar un problema psicológico. Esto ocurre con frecuencia. Ocurre cuando alguien trata de entender un trastorno de ansiedad generalizada como un conflicto familiar no resuelto o una anorexia como un “bloqueo emocional”.
Algo que ocurre con aún más frecuencia es no seguir la evidencia científica utilizando procedimientos, técnicas o terapias que no han demostrado su utilidad, por ejemplo cuando utilizamos las constelaciones familiares. Tampoco se sigue la evidencia científica cuando utilizamos técnicas o terapias para “todo”, cuando solo han demostrado utilidad en algunos casos, como cuando aplicamos mindfulness para todos los pacientes (cuando, hasta ahora, se recomienda tan sólo en caso de prevención de recaídas en depresión; NICE, 2009).
No seguir la evidencia científica es no tener en cuenta y no incluir en nuestra práctica los avances que se dan tanto en la explicación de los problemas como en su intervención; o hacerlo de forma incorrecta. Es seguir utilizando la parada de pensamiento para manejar las obsesiones, la desensibilización sistemática para el tratamiento del pánico, o enseñar a la persona a cambiar pensamientos “negativos” por “positivos” cuando se utiliza reestructuración cognitiva.
Si te ves representado en alguno de estos ejemplos, entonces es que no estás siguiendo la evidencia científica. ¿Cómo puedes empezar a hacerlo?
Desde hace algún tiempo, la Asociación de Psicología Americana se ha preocupado de esta cuestión y ha propuesto una aproximación denominada “Prácticas basadas en la evidencia” (o en ‘pruebas’, según traducción) (APA, 2006). Este modelo de trabajo sugiere tres patas fundamentales a considerar a la hora de realizar nuestra práctica clínica: la evidencia científica, las características del paciente, y la experiencia clínica. Desde esta perspectiva, las decisiones que vayamos tomando deberían tener en cuenta estas tres patas, dando, eso sí, un papel principal a lo que la ciencia nos informa. Te recomiendo la lectura de Norcross, Hogan, & Koocher (2008) y de este enlace sobre el tema; serán un buen punto de partida.
También existen recursos para acceder a las principales guías clínicas, en las cuales se integra información sobre qué tratamientos han demostrado más evidencias de efectividad para diferentes problemas. Entre estas guías destaca la guía NICE, aunque en nuestro país también existen recursos de este tipo.
Última llamada…
Si has llegado hasta el final de este post, es posible que se haya generado algo de disonancia cognitiva en tu cabeza, pero que tus razones “en contra” de la ciencia estén aún rondando tus pensamientos. No te creas lo que te propongo… pruébalo. Prueba a acercarte a la ciencia, a seguir un enfoque de “Prácticas basadas en la evidencia”. No es sencillo, pero nadie dijo que la psicología clínica fuese algo sencillo. Requiere esfuerzo, abandonar lo que nos ha dado seguridad durante tiempo y aprender cosas nuevas… pero es necesario. Parafraseando a Da Vinci:
“Aquellos que se enamoran de sola la práctica, sin cuidar de la exactitud, o por mejor decir, de la ciencia, son como el piloto que se embarca sin timón ni aguja; y así nunca sabrá a donde va a parar. La práctica debe cimentarse sobre una buena teórica.”
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